La chetoacidosi diabetica (DKA) si verifica quando una carenza assoluta o relativa di insulina porta a una lipolisi incontrollata con produzione eccessiva di corpi chetonici (acetoacetato, beta-idrossibutirrato, acetone). Il risultato è un'acidosi metabolica grave con gap anionico aumentato, disidratazione severa e squilibri elettrolitici potenzialmente fatali.
Attenzione: La correzione troppo rapida della glicemia nella DKA può causare edema cerebrale. Non ridurre la glicemia di più di 50-75 mg/dL/ora. Iniziare con insulina regolare a basso dosaggio in infusione continua (CRI), mai con boli di insulina ad azione rapida.
La diagnosi di DKA richiede la presenza simultanea di: iperglicemia (generalmente > 250 mg/dL), chetonemia o chetonuria, acidosi metabolica (pH < 7,3 e/o bicarbonato < 15 mEq/L). Esami essenziali includono: emogasanalisi, elettroliti (Na+, K+, Cl-, P), glicemia, chetoni urinari/ematici, emocromo ed esame delle urine.
La reidratazione è la priorità assoluta nella gestione della DKA. La maggior parte dei pazienti presenta una disidratazione del 7-10%.
- Fluido di scelta: NaCl 0,9% o soluzione di Ringer Lattato
- Prima ora: 10-20 mL/kg/h per ripristinare il volume circolante
- Successive 12-24 ore: Correggere il deficit di disidratazione + mantenimento
- Integrazione di KCl: Secondo la scala del potassio (vedi sotto)
L'insulina regolare in infusione continua (CRI) è il metodo preferito per il trattamento della DKA. Non iniziare l'insulina fino a quando il potassio non sia ≥ 3,5 mEq/L.
- Cani: Insulina regolare 2,2 UI/kg/giorno in CRI (0,09 UI/kg/h) oppure 0,05-0,1 UI/kg/h
- Gatti: Insulina regolare 1,1 UI/kg/giorno in CRI (0,045 UI/kg/h) oppure 0,02-0,05 UI/kg/h
- Monitoraggio glicemico: Ogni 1-2 ore nelle prime 12 ore
- Obiettivo: Ridurre la glicemia di non più di 50-75 mg/dL/ora
- Quando la glicemia raggiunge 250 mg/dL: Aggiungere destrosio 2,5-5% ai fluidi
| Potassio Sierico (mEq/L) | KCl da Aggiungere (mEq/L fluido) | Velocità Max Infusione |
|---|---|---|
| < 2,0 | 80 | 0,5 mEq/kg/h |
| 2,1-2,5 | 60 | 0,5 mEq/kg/h |
| 2,6-3,0 | 40 | 0,25 mEq/kg/h |
| 3,1-3,5 | 28 | 0,25 mEq/kg/h |
| 3,6-5,0 | 20 | 0,25 mEq/kg/h |
| > 5,0 | 0 | Non integrare |
L'ipofosfatemia è comune nella DKA e può causare anemia emolitica e debolezza muscolare. Integrare con KPO4 0,01-0,03 mmol/kg/h quando il fosforo è < 1,5 mg/dL. Monitorare il fosforo ogni 6-8 ore. Sostituire metà del potassio necessario come KPO4 e metà come KCl per evitare l'ipocalcemia.
Il monitoraggio intensivo è essenziale durante le prime 24-48 ore di trattamento:
- Glicemia: Ogni 1-2 ore (prime 12h), poi ogni 2-4 ore
- Elettroliti: Ogni 4-6 ore (K+, Na+, P, Ca++)
- Emogasanalisi: Ogni 6-8 ore fino a risoluzione dell'acidosi
- Peso corporeo: Ogni 12 ore per valutare l'idratazione
- Produzione urinaria: Obiettivo 1-2 mL/kg/h
La causa scatenante della DKA deve essere sempre ricercata e trattata. Le cause più comuni includono: infezioni (urinarie, cutanee, orali), pancreatite, iperadrenocorticismo, diestro nella femmina intera e inadeguata somministrazione di insulina. Utilizzare il Fluid Rate Calculator per calcolare le velocità di infusione appropriate.
- La fluidoterapia è la priorità numero uno — reidratare prima, poi iniziare l'insulina.
- Verificare il potassio prima dell'insulina — non somministrare insulina se K+ < 3,5 mEq/L.
- Riduzione graduale della glicemia — non più di 50-75 mg/dL/ora per evitare edema cerebrale.
- Identificare e trattare la causa scatenante — la DKA è spesso innescata da una patologia concomitante.